MÉDICAMENT ou MALÉDICTION?

September 26, 2017 texte de Sharon Adams

Dave Bona, un vétéran du Régiment aéroporté canadien s’est demandé la même chose tous les jours au réveil pendant plus de 20 ans : « Est-ce aujourd’hui que je vais me suicider? »

Il s’est joint aux Forces armées canadiennes (FAC) en 1984 et a servi à Chypre en 1988-1989 et à la première guerre du Golfe en 1990-1991. Mais au retour de ses missions en Somalie en 1992 et au Rwanda en 1993-1994, il ne se sentait plus lui-même.

Il avait des cauchemars pénétrants, des visions de mort d’enfants terribles, la rage à fleur de peau, le vertige, la nausée, des convulsions, une insomnie si grave qu’il ne pouvait s’endormir qu’au bout de plusieurs jours et après s’être complètement enivré.

Les symptômes – et l’ivresse – ont persisté quand il est revenu au Canada, aboutissant à une comparution en cour martiale en 2000, au renvoi de l’armée et à la fin de son mariage. Un trouble de stress posttraumatique (TSPT) fut finalement diagnostiqué.

Les traitements s’enchainaient. Les ordonnances se multipliaient. « Les médicaments ne marchaient pas. » Au contraire, ils aggravaient les problèmes, dit-il.

Et puis, il y a quelques années, un psychologue lui a demandé s’il avait déjà pris de la méfloquine. La lumière se fit enfin. Les traitements visant certains des symptômes du TSPT échouaient parce que le TSPT n’en était pas la cause.

Les symptômes non liés au TSPT qui se manifestaient chez lui sont inclus dans la liste de certains chercheurs comme étant des signes de toxicité de la méfloquine. Cette liste comprend l’anxiété, la dépression, les pensées suicidaires ou d’homicide, la paranoïa, les délires et les hallucinations. Le diagnostic d’une lésion cérébrale acquise provoquée par la méfloquine fut posé récemment dans le cas de Bona.

Bona est l’un des 900 soldats déployés en Somalie, en 1992, lors de la mission où Shidane Arone, un adolescent de 16 ans, fut battu à mort, ce qui mena à la dissolution du Régiment aéroporté canadien. On prescrit de la méfloquine aux soldats déployés, alors que Santé Canada n’en avait pas encore autorisé la vente.

On a souvent dit que le médicament était donné aux soldats dans le cadre d’une étude, mais que les protocoles concernant le suivi d’une telle étude ne furent pas respectés. Le vérificateur général a conclu en 1999 que les FAC et le ministère de la Défense nationale (MDN) n’avaient pas surveillé, consigné ni rapporté les effets indésirables.

Selon un rapport rendu au mois de juin par le médecin-chef des FAC, 96 militaires faisaient bien partie d’une étude de sécurité de la méfloquine en 1991-1992, mais la mission en Somalie n’en faisait pas partie, « car les directives de l’étude n’étaient pas compatibles avec les exigences opérationnelles du déploiement en Somalie ».

Toutefois, Michele Brill-Edwards, chef du processus d’approbation des médicaments entre 1987 et 1992, dit à l’Edmonton Journal en 2016 que le MDN avait insisté pour qu’on le laisse utiliser la méfloquine conformément aux règles des essais cliniques, mais avait négligé d’en surveiller les effets indésirables. En outre, dit-elle, Santé Canada n’avait pas fait le nécessaire pour que le MDN respecte le protocole des essais cliniques.

« Les renseignements précieux sur l’innocuité et l’efficacité du médicament dans des conditions réelles n’ont pas été recueillis », a déclaré la vérificatrice générale adjointe Maria Barrados devant le comité permanent des comptes publics en 1999.

Les vétérans de la Somalie disent qu’on leur a parlé de la méfloquine et des effets secondaires de cette dernière, mais que personne ne leur avait dit d’arrêter d’en prendre en cas de mauvais effet, et qu’ils n’avaient pas subi de test de dépistage des contre-indications.

La méfloquine est l’un des rares médicaments efficaces contre le pa-ludisme. Sans protection, les FAC prévoyaient 27 cas de paludisme par mois, et plusieurs morts pendant le déploiement. En ce temps-là, on croyait que la méfloquine n’avait pas de conséquences de longue durée sur la santé mentale, et que les réactions indésirables cessaient si l’on arrêtait d’en prendre. La dose était hebdoma-daire plutôt que quotidienne, et sa protection était meilleure.

Mais certains soldats, dont Bona, ont ressenti des effets négatifs dès la première dose. « Je me suis presque aussitôt senti malade, » dit-il. Au début, les symptômes n’apparaissaient que le jour où il prenait sa dose hebdomadaire, mais par la suite, ils devinrent chroniques, et certains surviennent encore à l’improviste.

Les rêves très réalistes et le vertige sont des effets secondaires courants. Cependant, certains soldats avaient des effets indésirables plus graves, y compris les cauchemars, l’insomnie, la dépression, l’anxiété et la paranoïa. Quelques-uns avaient des hallucinations. Les soldats appelaient les jours où ils prenaient leur dose « psycho Tuesdays » (mardis marteaux, NDT) ou « wacko Wednesday » (mercredis mabouls, NDT), qui étaient caractérisés par des « meflomares » : cauchemars horribles qui semblent réels.

Santé Canada n’était cependant pas au courant de ces réactions indésirables chez les soldats. Le médicament fut breveté au Canada en 1993, et en fin de compte, les FAC en donnèrent à 18 000 soldats.

Le lieutenant-général à la retraite Roméo Dallaire a dit au Comité permanent des anciens combattants cette année qu’il avait demandé d’arrêter de prendre le médicament pendant la mission au Rwanda parce qu’il affectait sa mémoire et sa capacité de penser. Il reçut l’ordre de continuer malgré tout, sous peine de cour martiale.

Le paludisme est causé par un parasite transmis par les moustiques de certaines espèces. Ils infestent le foie et envahissent les cellules sanguines qui transportent l’oxygène et les nutriments. Elles deviennent rigides et visqueuses, entravant le flux sanguin vers les organes, surtout le cerveau, et font battre le cœur plus rapidement.

Les parasites peuvent rester inactifs dans le foie durant des années, puis, sans traitement, ils passent soudainement à l’action, par poussées, tout au long de la vie du malade.

La maladie cause des frissons incontrôlables, de la fièvre, une fatigue écrasante, des maux de tête et de l’hypoglycémie. Si elle n’est pas traitée, elle peut mener à des difficultés respiratoires, à des convulsions, au coma, à l’insuffisance rénale ou hépatique, et même à la mort.

Le paludisme est un fléau pour les militaires, alitant très vite les soldats par ailleurs prêts au combat. Certains en meurent.

La maladie se propage facilement parce que toute personne infectée devient porteuse et transmet le parasite aux moustiques sains. Des centaines de millions de personnes contractent la maladie chaque année, et environ un demi-million d’entre elles en meurent.

Le paludisme a modifié le cours de l’histoire, fauchant empereurs, rois et généraux, privant les armées de l’énergie nécessaire au combat. Napoléon inonda la campagne hollandaise en 1809 et déclara : « Il ne faut opposer aux Anglais que la fièvre, qui bientôt les aura dévorés tous ». Quelque 40 % des 39 000 soldats britanniques furent frappés par la maladie. Durant la Première Guerre mondiale, le paludisme immobilisa des armées en Macédoine. « Je regrette, mais mon armée est hospitalisée à cause de la malaria », répondait un général français à une demande britannique d’attaquer; presque 80 % de ses hommes étaient à l’hôpital.

L’approvisionnement en quinine et en quinquina dont on se servait pour prévenir ou soigner le paludisme fut interrompu pendant la Seconde Guerre mondiale. Un demi-million de militaires américains contractèrent la maladie. Le général Douglas MacArthur déclara : « Cette guerre va être longue si, pour chaque division que j’ai pour faire face à l’ennemi, je dois compter une division hospitalisée à cause du paludisme et une autre en convalescence. »

Le paludisme a infecté plus de 40 000 soldats américains au Vietnam, ce qui a mené à des recherches militaires entre 1963 et 1976. La méfloquine était le numéro 142 490. C’est toujours l’un des rares médicaments efficaces contre le paludisme.

Malgré l’absence d’une étude d’innocuité et de tolérance de troisième phase, la méfloquine a été brevetée – et utilisée par les militaires – dans beaucoup de pays, dont les États-Unis, la Grande-Bretagne, l’Irlande, les Pays-Bas et l’Australie.

Les médicaments contre le paludisme ont été autorisés « en se fondant sur une base de connaissances incomplète, et à un stade trop précoce du cycle de développement de médicament », et les organismes d’attribution des permis ont été influencés « peut-être de manière subliminale » par les groupes de pression militaires-industriels-gouvernementaux, a écrit le lieutenant-Colonel Ashley M. Croft du Corps de santé royal canadien en 2007 dans le Journal of the Royal Society of Medicine. Pendant des années, dit-il, des rapports de réactions indésirables ont été rejetés comme étant des faits rares, et ensuite comme étant des résultats d’autres facteurs, puis comme étant un battage mené par les médias.

Dès le début, le fabricant avait signalé que la méfloquine pouvait avoir des effets nocifs. Les avertissements devinrent de plus en plus musclés au fil du temps, et mainte-nant, ils comprennent des symptômes psychiatriques qui pourraient être permanents. Un encadré américain en 2013 disait que les effets secondaires neurologiques pouvaient devenir permanents.
La Medicines and Healthcare Regulatory Authority britannique avertit que les cauchemars, l’anxiété et la dépression pourraient être des signes avant-coureurs d’effets plus graves, et que des cas de suicide ont été rapportés. Les organismes de réglementation européens avertissent aussi du risque de dommages neurologiques irréversibles.

En 2016, Santé Canada a fait inscrire sur l’étiquette : anxiété, paranoïa, dépression, hallucinations, comportement psychotique.

La méfloquine a été liée à des meurtres et à des suicides dans presque tous les pays où elle a été donnée aux soldats. Les anciens combattants de plusieurs pays se sont mis à l’appeler la « pilule du suicide ». Les États-Unis l’ont déclarée médicament de dernier recours en 2013. Les forces spéciales de beaucoup de pays, dont les Navy SEALS et les Green Berets américains, en ont interdit l’usage.

Dans un rapport publié en 2017, le médecin-chef des FAC recommande de ne pas utiliser la méfloquine en première ligne de défense contre le paludisme, mais en autorise la prescription aux gens qui l’ont tolérée auparavant. Il y note aussi qu’elle s’utilise de moins en moins depuis 2004; en 2016, 20 ordonnances seulement ont été délivrées.

En 2006, la méfloquine s’est avérée neurotoxique chez les animaux. Les chercheurs de plusieurs pays ont vite été convaincus que certains symptômes chez l’être humain étaient causés par des dommages au cerveau. Ils appellent cela une lésion cérébrale acquise, appellation disputée dans certains cercles militaires.

En 2016, le comité des affaires des anciens combattants de la Chambre des communes a mené une enquête, et on trouve dans son rapport le témoignage du médecin-chef des FAC, Hugh MacKay, qui disait qu’il n’y avait pas suffisamment de preuves scientifiques pour soutenir que la méfloquine avait des effets néfastes à long terme. « Les effets neuropsychiatriques indésirables graves n’ont été liés que rarement à son utilisation. »

En 2017, lors d’une étude portant sur l’innocuité de la méfloquine, Santé Canada n’a trouvé que très peu d’indices confirmant que la méfloquine avait des effets neurologiques et psychiatriques indésirables de longue durée ou permanents.

L’ironie veut que les FAC soient en partie responsables de ce manque de preuves, n’ayant pas fait d’étude de sécurité sur les
900 soldats envoyés en Somalie en 1992. « Si elles l’avaient fait […] nous aurions pu éviter des probl-èmes à la génération montante », dit le major à la retraite Remington Nevin, boursier de recherches postdoctorales à la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.

Bien que la méfloquine ait été donnée à des millions de personnes au cours des 30 dernières années, on n’en sait pas beaucoup sur la manière dont elle tue les parasites ou sur ce qu’elle fait à l’intérieur du corps humain.

Des chercheurs en Angleterre et en Australie ont découvert il y a peu qu’elle adhère (imparfaitement) aux ribosomes des cellules du parasite où elle perturbe la production de protéines. Il existe d’autres études où l’on s’est concentré sur l’amélioration de cette adhérence afin de rendre le médicament plus efficace et, espère-t-on, moins toxique pour les humains.

Les effets indésirables ne se produisent pas dans tous les cas, et ils sont habituellement éphémères. Malheureusement, il est impossible de prédire qui sera gravement touché. Des chercheurs ont suggéré au début que des variations génétiques sont la cause de ces différences d’une personne à l’autre. Les recherches récentes semblent indiquer que cette variation soit liée aux enzymes. Ces enzymes activent le médicament, puis elles l’éliminent avant l’accumulation des sous-produits toxiques. On pense toutefois que certaines personnes n’ont pas les enzymes nécessaires à l’élimination. Les symptômes qui en résultent sont neurologiques et psychiatriques, mais le dommage est physique.

Lors de la première étude randomisée de la méfloquine chez des voyageurs en 2001, 67 % des participants ont rapporté des effets secondaires, dont 6 % étaient assez graves pour nécessiter une intervention médicale. Si ces renseignements avaient été obtenus au début des années 1990, a écrit Croft, « il est certain que […] les autorités nationales qui délivrent les permis […] n’auraient pas approuvé ce médicament à l’époque ».

En 2002, des chercheurs britanniques ont découvert que la méfloquine endommageait le foie et la thyroïde chez certaines personnes. L’effet est aggravé par la déshydratation, ce qui est courant dans les pays chauds où l’on déploie souvent les soldats, et la consommation d’alcool.

L’Organisation mondiale de la santé recommande toujours la méfloquine, car les avantages surpassent les risques lorsqu’elle est prise conformément aux prescriptions. Mais elle avertit depuis le début des années 1990 qu’il pourrait y avoir des effets neurologiques ou psychiatriques. Elle recommande que le médicament ne soit pas utilisé par les gens ayant un emploi exigeant une grande dextérité, comme les pilotes.

Il faut cesser de prendre le médicament aux premières indications de réaction indésirable. « Et, la plupart du temps, c’est tout simplement impossible quand il faut déployer un grand nombre de soldats soudainement », dit Julian Lewis, chef du comité de la défense des Communes britanniques qui enquêtait sur la méfloquine chez
les militaires.

« La méfloquine n’est pas compa-tible avec les activités militaires », dit Nevin.

Les soldats eux-mêmes risquent d’écarter les symptômes, croyant qu’ils sont dus au stress du déploiement : chaleur, traumatismes, longues périodes en service, déshydratation. Il y en a qui ne rapportent pas leurs symptômes psychologiques par crainte de stigmatisation. Après le déploiement, les symptômes qui persistent peuvent être attribués par erreur au TSPT ou à un traumatisme cérébral dont les symptômes sont similaires à ceux de la toxicité de la méfloquine.

L’armée pourrait aussi améliorer ses tests de dépistage pour identifier les soldats qui souffrent déjà d’un trouble et l’observation d’effets indésirables. La tenue des dossiers lors du déploiement peut ne pas être régulière et ils peuvent être perdus. Les comptes-rendus peuvent être fragmentaires, incohérents ou mal préparés pour l’enregistrement des renseignements dont on a besoin pour cerner les problèmes causés par la méfloquine.

Beaucoup d’anciens combattants britanniques ont rapporté ne pas avoir subi de tests de dépistage d’affection préexistante ni avoir
été
renseignés sur les effets indésirables permanents potentiels. De plus, « certains soldats se débarrassent [de leur méfloquine] plutôt que d’en risquer les effets secondaires », dit Lewis.

Les anciens combattants, leurs familles et leurs défenseurs se battent depuis des dizaines d’années pour que les armées reconnaissent les dommages causés par la méfloquine et qu’elles fassent quelque chose pour aider ceux qui en souffrent.

La Légion royale canadienne a écrit au ministre de la Défense et à celui des Anciens combattants en novembre 2016 pour les exhorter à entreprendre des recherches sur la méfloquine et d’en cesser l’utilisation pendant ces recherches.

« Nos marins, soldats et aviateurs méritent de connaître les effets se-condaires et d’obtenir un diagnostic convenable afin de se faire soigner comme il faut », ainsi que de l’aide pour relier leur affection au service et faire une demande de prestations d’invalidité, écrivait le président de la Direction nationale, Dave Flannigan.

Des recours ont été intentés par des vétérans de la méfloquine dans plusieurs pays. En 2013, le Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law a publié un article donnant un aperçu des questions pouvant être soulevées dans ces recours.

L’International Mefloquine Veterans’ Alliance sensibilise le public et plaide pour que les gouvernements enquêtent. Les membres canadiens de l’alliance veulent que l’armée admette que la méfloquine cause des dommages, identifie les gens qui ont subi des effets indésira-bles, veille à ce qu’ils obtiennent de l’aide, et appuie les recherches sur les moyens d’établir des diagnostics et les traitements. Ils veulent aussi qu’elle établisse un point de contact unique pour les gens qui ont des symptômes liés à la méfloquine, comme cela s’est fait en Grande-Bretagne en 2016.

Un seul de ces désirs a été inclus dans le rapport des FAC en 2017, où il est recommandé que la méfloquine « soit considérée comme étant un agent moins privilégié ». Trois des quatre recommandations concernaient l’amélioration des tests, de l’éducation et de la vérification des remèdes contre le paludisme par les FAC.

Le rapport remarquait que les effets indésirables étaient plus courants qu’on ne le pensait au début (entre 25 et 50 %), mais on y lit aussi que « nous n’avons pas recueilli de preuve [répondant à nos critères d’inclusion] d’effet de longue durée sur la santé mentale ni neurologique de la méfloquine par rapport à la doxycycline ou à l’AP [atovaquone/proguanil] ».

Neuf études, concernant quelque 400 000 militaires, satisfaisaient aux critères d’inclusion; et comparaient les effets indésirables des autres médicaments antipaludéens à ceux de la méfloquine.

Le rapport faisait aussi état de dossiers de militaires canadiens à qui le médicament avait été prescrit entre 2013 et 2016, et on y constatait que la documentation relative aux tests de dépistage pour contre-indication n’existait que dans 38 % des 111 cas. En outre, le médicament avait été prescrit à 12 % des militaires qui étaient atteints d’affections qui auraient dû en contrindiquer l’emploi.

Des études de cas, des études concernant la méfloquine uniquement, et des études dans la population civile étaient exclues.

« Le rapport [des FAC] devrait être considéré comme faisant partie d’une stratégie visant à semer le doute de la part d’une bureaucratie sur la défensive en ce qui concerne la question de la méfloquine, dit Nevin. Les conclusions […] contredisent à l’évidence celles de plusieurs autres pays. »

L’Australie, par exemple, a constaté que le médicament est une cause plausible d’un syndrome chronique de toxicité dans le système nerveux central, et selon un rapport provenant de la Grande-Bretagne, le médicament comporte un risque inacceptable d’effets secondaires graves pour les soldats, dit-il.

Bien que les anciens combattants disent que le rapport des FAC ne répond pas à leurs préoccupations, un rapport publié en juin par le comité des affaires des anciens combattants de la Chambre des communes le fait : « Les risques d’une persistance à long terme d’effets psychiatriques sont suffisamment reconnus par la communauté scientifique pour être ajoutés aux mises en garde intégrées aux livrets d’information accompagnant le médicament. »

Le rapport de la Chambre des communes recommande aussi qu’Anciens combattants Canada (ACC) communique avec les vétérans de la Somalie et du Rwanda afin de s’assurer qu’ils reçoivent les services et le soutien en santé dont ils ont besoin, ainsi que les avantages et programmes d’ACC auxquels ils ont droit. Et il recommande qu’ACC collabore avec les programmes de recherches sur la méfloquine.

Par ailleurs, ACC dit que les anciens combattants peuvent demander des prestations pour une affection liée à la prise de méfloquine pendant leur service.

L’ombudsman des vétérans, Guy Parent, pense toutefois que certains anciens combattants pourraient ne pas pouvoir démontrer le lien entre leurs symptômes et le diagnostic posé.

« C’est une question qui exige une approche pangouvernementale », dit-il, notant que d’autres gouvernements, dont ceux des États-Unis, de la Grande-Bretagne, de l’Australie et de l’Allemagne, fournissent des services liés à la toxicité de la méfloquine, y compris une aide aux demandes de prestations et le financement de recherches, et qu’ils ont inscrit la méfloquine sur la liste des agents toxiques où se trouvent l’agent Orange et l’amiante.

Investir en recherche est particulièrement important, dit Bona, car il n’existe que peu de traitements pour combattre la toxicité de la méfloquine.

Sa vie a changé il y a trois ans, quand il a commencé l’analyse tomodensitométrique à basse résolution, appelée neurofeedback LORETA. La thérapie sert à cerner les régions endommagées et entraine d’autres voies cérébrales à compenser. « Elle écrase la dépression inguérissable qui est un des effets secondaires [de la méfloquine], dit Bona. On reprend gout à la vie. »

Il a toujours un trouble de stress posttraumatique et une lésion cérébrale acquise, mais les conséquences en sont atténuées. Des crises surviennent encore, mais « le rétablissement se mesure en minutes ou en heures, plutôt qu’en jours, en semaines, ou en mois ». Et le suicide n’est plus la première chose à laquelle il pense au réveil. « Quand ils sont bien soignés, les gens peuvent reprendre leur vie. Si vous pouviez faire passer ce message, au moins… »

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